PROTESIS DE MAMA, SIGLO XXI
"ESTADO DEL ARTE"
Hoy por hoy, y a pesar de algunos intentos en otras direcciones - inyección de grasa, macrolane, etcétera - la mejor técnica para aumentar el tamaño de los senos es la implantación de prótesis de silicona.
Las prótesis de mama de silicona fueron desarrolladas el año 1967 en el Servicio de Cirugía Plástica de Dr. Cronin en EEUU. A lo largo de este tiempo y después de algunas vicisitudes - como la moratoria impuesta el año 1992 e impulsada por las asociaciones feministas mas radicales del país - la tecnología de los implantes ha ido evolucionando y consiguiendo un alto grado de calidad y seguridad. impensable hace solo diez años.
De otro lado las técnicas de implantación - la operación - también han evolucionado, haciéndose menos traumáticas y mas seguras. La anestesia también se ha vuelto enormemente mas confortable y segura.
¿Que debo saber acerca del aumento de mamas?
¿ A que edad puedo operarme?
La operación de aumento mamario puede llevarse a cabo a partir de la mayoría de edad. se considera que antes no hay suficiente madurez psicológica. A partir de este momento no existe limite de edad aunque lógicamente el rango de edad mas frecuente es entre los 20 y 50 años.
Indicaciones:
Las principales indicaciones de la implantación de prótesis mamarias son:
Hipoplasia juvenil.- desarrollo insuficiente de la mama en la adolescencia. Son pacientes con el tórax prácticamente liso. Son una buena indicación para la implantación de prótesis por vía axilar.
Atrofia post-embarazo.- Mujeres que habiendo tenido unas mamas bien desarrolladas sufren una perdida de volumen después de un embarazo. La mama aparece "vacía". Este hecho es independiente de que la mujer haya lactado o no. En realidad es recomendable la lactancia porque - a parte de los beneficios para el recién nacido - la mama recupera mejor su aspecto primitivo.
Pérdida masiva de peso.- Los pacientes obesos que sufren una perdida masiva de peso - por régimen, balón intragástrico, cirugía bariátrica, etc. - presenta diversas deformaciones del contorno corporal. Entre ellas una atrofia mamaria generalmente acompañada de una ptosis (caída de la mama, con el pezón situado por debajo del pliegue de debajo de la mama).
¿En que consiste la operación?
¿Donde y por donde se introducen las prótesis?
Las prótesis de mama pueden introducirse a través diferentes vías y situarlas en un bolsillo detrás de la mama en distintos planos. Cada vía de implantación y cada plano son elegidos según las características de cada paciente.
Las posibles vías de introducción son:
Vía axilar: A través de una incisión en la parte mas profunda del hueco de la axila. Muy apropiada para personas “planas”. No se debe utilizar en mamas “vacías” ni ligeramente “caídas”. La prótesis que situada detrás del músculo pectoral y el resultado es muy natural y sin ninguna cicatriz en la mama.
Es una técnica con muy pocas complicaciones. Las mas frecuentes- aunque con baja incidencia - son la tendencia de las prótesis a desplazarse hacia arriba y la posibilidad de asimetría. Ambas complicaciones son fáciles de solucionar con una pequeño retoque bajo anestesia local.
Vía peri areolar: La incisión se sitúa en el borde de la areola, donde la piel cambia de color. Es la vía mas común y a través de ella puede colocarse la prótesis donde se desee. Detrás de la mama, subfascial detrás del músculo. La cicatriz es prácticamente inaparente si se cuida durante los primeros meses.
Vía submamaria: En la pliegue bajo la mama. Es la más antigua y hoy en día se usa poco, aunque algunos cirujanos siguen empleándola.
Situación de las prótesis: Los implantes pueden situarse en varios planos anatómicos, que deben escogerse según las características morfológicas de cada paciente.
Plano subglandular: El bolsillo se crea debajo de la glándula. Se emplea en pacientes que tienen una buena cobertura cutánea y grasa, de lo contrario puede palparse la prótesis.
Plano submuscular: La prótesis se coloca debajo del músculo pectoral. Muy popular durante los últimos años, parece que tiene menor incidencia de encapsulamiento. Tiene el inconveniente que, en algunos casos, la mama se mueve con la contracción del músculo. Hoy en día su indicación precisa es en pacientes muy delgadas.
Plano subfascial: Es el más novedoso y muy popular actualmente. Los implantes se alojan debajo de la lamina fibrosa que recubre el músculo. Reúne en cierto modo las ventajas del plano submuscular y el subglandular obviando sus inconvenientes.
Tamaño: ¿Qué talla?
Los implantes no tienen talla, se miden por gramos. La talla depende de la suma de la prótesis mas el volumen de mama que ya tenga la paciente. Debe tenerse en cuenta que el perímetro tórax no varía axial que es mejor hablar de tamaño de la copa - A, B. C, etc. - que de tallas - 90, 95, 100...
La elección del tamaño del implante debe pactarse con el cirujano. En general - a parte de exponer los deseos personales - es bueno dejarse aconsejar por su médico ya que tiene más experiencia.
Hay que pensar que, con implantes muy grandes, las mamas tiene tendencia a caer por efecto de la gravedad.
Hablemos de las prótesis
Los implantes de mama tal como los conocemos hoy en día fueron diseñados a mediados de los años 60 pero -a parte de su filosofía - en nada, o casi nada se parecen a los actuales.
Las prótesis actuales constan de una cubierta de múltiples capas - una especie de mil hojas - rellena de un gel cohesivo de silicona, lo que hace que en el caso poco probable de rotura la silicona no se difunde sino que queda compacta y no emigra.
Esta cubierta pude ser lisa o texturada y de diferentes formas redondas o de forma anatómica, con mas o menos proyección. Cada tipo de prótesis tiene una aplicación determinada y una no es mejor que la otra. El cirujano le aconsejará la mas indicada para su caso. Una vez operada le entregará las etiquetas identificativos donde consta el tipo, tamaño y numero de serie de fabricación de cada prótesis. Debe conservarlas toda la vida.
La operación
La implantación de prótesis es un procedimiento relativamente sencillo para un cirujano plástico experimentado. Antes de la operación es necesario practicar un examen preoperatorio : Analítica sanguínea, Electrocardiograma y en algunos casos Rx de Tórax. También se toman fotografías a fin de documentar correctamente la Historia Clínica. Habitualmente la operación - que dura mas o menos una hora y media - se lleva a cabo bajo anestesia general. Una vez finalizado el proceso se coloca un drenaje espirativo, si es preciso y un pequeño apósito y un sujetador especial.
La estancia en el hospital es de 12 a 24 horas mas o menos. Una vez en el domicilio se recomienda ducharse a las 48 de la intervención, guardando reposo relativo - no levantar pesos ni saltar - y tomando la medicación que el cirujano indique.
Se debe acudir a controles periódicamente para seguir el proceso de curación.
Posibles complicaciones
El riesgo cero no existe, como no existe para cualquier actividad humana. Pero el índice de complicaciones es muy bajo. Sin embargo existe el riesgo remoto de todas las complicaciones posibles en cualquier cirugía. Por esto la operación debe llevarse a cabo con toda clase de medidas de seguridad y en un centro hospitalario bien equipado.
La complicación inmediata más destacable - aunque poco frecuente -, es la hemorragia postoperatoria, con formación rápida de un hematoma, que obliga a reintervenir a la paciente de inmediato.
Otras complicaciones pueden ser: cambios de sensibilidad, trastornos de cicatrización y asimetría mamaria.
La complicación tardía más frecuente es el encapsulamiento o contractura capsular peri protésica. Su causa exacta se desconoce. Es debida a la formación de una gruesa lámina de cicatriz que envuelve la prótesis, con lo cual se vuelve dura y a veces dolorosa a la palpación. El índice de presentación del encapsulamiento es muy bajo y en la mayoría de los casos mejora con el tratamiento médico con inhibidores de los leucotrienos. Cuando esto no mejoran el cuadro debe recurrirse al cambio de las prótesis.
¿Hay que recambiar obligatoriamente las prótesis con el paso de los años?
Hay la creencia que las prótesis deben cambiarse cada diez años y esto es en realidad falso. La tecnología de los implantes mejora día a día, y lo que era valido años atrás no lo es ahora. Los cirujanos pensamos que con los implantes actuales solo van a tenerse de recambiar los implantes que a la larga den problemas - encapsulamiento, rotura intracapsular - pero que en la mayoría de casos las prótesis van a ser de por vida.
En conclusión
Madurez psicológica . Expectativas
La implantación de prótesis mamarias es una de las operaciones de cirugía estética que mayores satisfacciones proporciona tanto a las pacientes como a los cirujanos.
El secreto del éxito esta en la elección de un cirujano plástico experimentado que aconseje e informe exhaustivamente a las pacientes de todo el proceso y por otra parte en una selección de las pacientes, que deben tener madurez psicológica y expectativas realistas en cuanto el resultado esperado.
Las personalidades desequilibradas, con expectativas poco realistas deben ser rechazadas para la intervención.
diumenge, 22 d’agost del 2010
diumenge, 15 d’agost del 2010
Programa Salut TVGirona "ASFIXIA NEONATAL" 10/06/2010
El doctor Zunzunegui debat amb el pediatra doctor Titus,el tema de l'asfixia neonatal vista desde el punt de vista ginecològic i pediàtric,en el programa Salut que emet TVGirona els dijous el vespre.
dissabte, 7 d’agost del 2010
La osteopatía evita el 40% de los analgésicos en el dolor y mejora la calidad de vida
El uso de terapias naturales reduce a casi la mitad el dolor y el consumo habitual de analgésicos en pacientes en tratamiento de dorsalgia y cervicalgia crónica, según los resultados preliminares presentados hoy de un estudio realizado en el Hospital de Mataró (Barcelona). Los 268 pacientes que han participado en el estudio recibieron tratamiento individualizado combinado con sesiones pautadas, de forma individualizada, de acupuntura y osteopatía...
durante un periodo de tres meses. Al finalizar el tratamiento, el programa de terapias naturales redujo cerca de un 50% la intensidad del dolor y en casi un 40% el consumo habitual de analgésicos. El dolor pasó de una calificación de 6,15 en una escala de 10 en la primera sesión, a un 3,24 al finalizar el tratamiento, mientras que el consumo de analgésicos se redujo de un 39% a un 22,9% de los pacientes. Sin embargo, seis meses después de finalizar el tratamiento, el estudio ha observado un ligero repunte en los síntomas, pero sin alcanzar los niveles iniciales, un 3,83 en dolor y un 27,7% en el consumo de analgésicos. La coordinadora de la Unidad de Terapias Naturales del Hospital de Mataró, Natàlia Flores, explicó que los 268 pacientes que han participado son en un 84,3% mujeres, con mayor preponderancia del dolor cervical. Flores destacó que, al finalizar el tratamiento de tres meses --una sesión semanal de acupuntura u ostepatía--, se ha constatado una mejora de la capacidad funcional de las personas afectadas del 33% y una mejora del bienestar psicológico del 11%. Antes del inicio del tratamiento, un 67% aseguraba que tenía que reducir sus actividades habituales, a los tres meses era de entre un 4% y 5%, y a los nueves meses, de un 12%. A tenor de los resultados, Flores dijo que la unidad del hospital barcelonés está estudiando cómo evolucionarían los pacientes si, tras el tratamiento de tres meses, siguieran una continuidad, con una o dos sesiones mensuales. La consellera de Salud, Marina Geli, subrayó la voluntad del departamento de financiar estudios clínicos para poner sobre la mesa evidencias científicas y observar los posibles beneficios que podrían tener como complemento a los tratamientos habituales. En este sentido, Geli explicó que el Hospital de Mataró está realizando estudios, cuyos resultados se conocerán en 2009, sobre el uso de terapias naturales en pacientes oncológicos y en personas con dolor osteomuscular ligado a la actividad laboral, así como otro en colaboración con los colegios profesionales. Cataluña lidera el uso de las terapias naturales, según se desprende del primer estudio sobre el uso y los hábitos de consumo, realizado por el Observatorio de Terapias Naturales, que refleja que un 23,6% de la población española ha utilizado alguna vez las terapias naturales, porcentaje que aumenta hasta el 37,05% en la comunidad catalana. Este mayor uso todavía es más evidente en la comparación entre el área metropolitana de Barcelona, con un 41,5%, y la de Madrid, con un 17,8%. El 95,4% de los españoles conocen alguna terapia natural, siendo las más utilizadas el yoga, la acupuntura, el quiromasaje, la reflexología podal y el tai chi. En 2007, un 12,9% de los españoles utilizó terapias naturales, porcentaje que en Cataluña es del 21,9%. El director del Observatorio de las Terapias Naturales, Alfons Vinyals, resaltó que sería importante una "profesionalización" del sector y una regulación "definitiva" para otorgar seguridad y confianza a los usuarios. En este sentido, la directora de la Coordinadora de Usuarios de la Sanidad, Carme Sabaté, aseguró que han enviado una carta al ministro de Sanidad, Bernat Soria, para que tome en consideración la regulación. La consellera Geli afirmó que en Cataluña existe un consenso parlamentario sobre la necesidad de alguna regulación del sector y por ello se aprobó un decreto para ordenarlo, parte del cual se encuentra impugnado en el Tribunal Superior de Justícia de Cataluña (TSJC). Geli dijo que han comenzado las reuniones para "abrir una vía" a una posible regulación dentro del marco del Estado y que este año se producirá una "discusión política y técnica" en este sentido. La consellera remarcó que no se quiere "ninguna confrontación" entre terapeutas y profesionales sanitarios. Asimismo, afirmó que ahora no se plantea que las terapias naturales entren a formar parte del catálogo de prestaciones públicas, porque "se necesita tiempo" para ver que los ensayos clínicos reflejen evidencias sobre si aportan mayores beneficios que los tratamientos convencionales.
Fuente: Europa Press
durante un periodo de tres meses. Al finalizar el tratamiento, el programa de terapias naturales redujo cerca de un 50% la intensidad del dolor y en casi un 40% el consumo habitual de analgésicos. El dolor pasó de una calificación de 6,15 en una escala de 10 en la primera sesión, a un 3,24 al finalizar el tratamiento, mientras que el consumo de analgésicos se redujo de un 39% a un 22,9% de los pacientes. Sin embargo, seis meses después de finalizar el tratamiento, el estudio ha observado un ligero repunte en los síntomas, pero sin alcanzar los niveles iniciales, un 3,83 en dolor y un 27,7% en el consumo de analgésicos. La coordinadora de la Unidad de Terapias Naturales del Hospital de Mataró, Natàlia Flores, explicó que los 268 pacientes que han participado son en un 84,3% mujeres, con mayor preponderancia del dolor cervical. Flores destacó que, al finalizar el tratamiento de tres meses --una sesión semanal de acupuntura u ostepatía--, se ha constatado una mejora de la capacidad funcional de las personas afectadas del 33% y una mejora del bienestar psicológico del 11%. Antes del inicio del tratamiento, un 67% aseguraba que tenía que reducir sus actividades habituales, a los tres meses era de entre un 4% y 5%, y a los nueves meses, de un 12%. A tenor de los resultados, Flores dijo que la unidad del hospital barcelonés está estudiando cómo evolucionarían los pacientes si, tras el tratamiento de tres meses, siguieran una continuidad, con una o dos sesiones mensuales. La consellera de Salud, Marina Geli, subrayó la voluntad del departamento de financiar estudios clínicos para poner sobre la mesa evidencias científicas y observar los posibles beneficios que podrían tener como complemento a los tratamientos habituales. En este sentido, Geli explicó que el Hospital de Mataró está realizando estudios, cuyos resultados se conocerán en 2009, sobre el uso de terapias naturales en pacientes oncológicos y en personas con dolor osteomuscular ligado a la actividad laboral, así como otro en colaboración con los colegios profesionales. Cataluña lidera el uso de las terapias naturales, según se desprende del primer estudio sobre el uso y los hábitos de consumo, realizado por el Observatorio de Terapias Naturales, que refleja que un 23,6% de la población española ha utilizado alguna vez las terapias naturales, porcentaje que aumenta hasta el 37,05% en la comunidad catalana. Este mayor uso todavía es más evidente en la comparación entre el área metropolitana de Barcelona, con un 41,5%, y la de Madrid, con un 17,8%. El 95,4% de los españoles conocen alguna terapia natural, siendo las más utilizadas el yoga, la acupuntura, el quiromasaje, la reflexología podal y el tai chi. En 2007, un 12,9% de los españoles utilizó terapias naturales, porcentaje que en Cataluña es del 21,9%. El director del Observatorio de las Terapias Naturales, Alfons Vinyals, resaltó que sería importante una "profesionalización" del sector y una regulación "definitiva" para otorgar seguridad y confianza a los usuarios. En este sentido, la directora de la Coordinadora de Usuarios de la Sanidad, Carme Sabaté, aseguró que han enviado una carta al ministro de Sanidad, Bernat Soria, para que tome en consideración la regulación. La consellera Geli afirmó que en Cataluña existe un consenso parlamentario sobre la necesidad de alguna regulación del sector y por ello se aprobó un decreto para ordenarlo, parte del cual se encuentra impugnado en el Tribunal Superior de Justícia de Cataluña (TSJC). Geli dijo que han comenzado las reuniones para "abrir una vía" a una posible regulación dentro del marco del Estado y que este año se producirá una "discusión política y técnica" en este sentido. La consellera remarcó que no se quiere "ninguna confrontación" entre terapeutas y profesionales sanitarios. Asimismo, afirmó que ahora no se plantea que las terapias naturales entren a formar parte del catálogo de prestaciones públicas, porque "se necesita tiempo" para ver que los ensayos clínicos reflejen evidencias sobre si aportan mayores beneficios que los tratamientos convencionales.
Fuente: Europa Press
divendres, 6 d’agost del 2010
CIRUJIA OFTALMOLOGICA
CIRUJIA REFRACTIVA
La cirujia refractiva per a la correccio de problemes de refraccio (miopia, hipermetropia, astigmatismo ) ha experimentat un imporatnat desenvolupament en els darrers anys.
El gran avençs en el terreny de la exploracio ocular i de la visio, aixi com l,incorporacio de nous intruments quirurgics, nova tecnologia laser i de lens intraoculars cada vegada mes sofisticades perme a molts pacients recuperar l,autonomia visual i permet fer una cirujia " a mida ". El segment anterior del ull es el responsable de que puguem enfocar les imatges . En se centra la cirujia refractiva y la del cristalino o de las cataratas.
Cirujia de la cornea
Actualment el 80% de la cirujia refarctiva es realitza amb laser excimer , es fan rebanas molt fines , com s tallases una seva, amb un feix de llum ultraviolada fredque no danya els teixits. %0% de aquestes intervencions es realitzn amb la tecnica lastic , obrin una finestra en la cornea i ctuan amb el laser en el seu interior.
la correccio que es consegueix es definitiva, el limit son aproximadament las 8 dioptries, en alguns pacientes amb el temps pot apareixer una leve miopia por el envelliment del ull.
es necesari realizar una bona exploracio previa que inclogui un examen de la agudessa visal, una prova de graduacio, una topografia i una taquimetria i a vegades otras com la mesura de l,aberracio optica,la histeresi corneal,o el OCt d segmento anterior.
Tecnicas alternativas com la incisio corneal i el anell intracorneal reprwsentan sol el 5% de las intervencions.
Ultimament va en augment el us de lens intraoculars ( lens de contacte que se intrduexin entre el cristal-li i la cornea i se estan usan per a pacinest amb mes de vuit dioptries.
Cuan la lens se introdueix entre la cornea i el cristl-li se parla de lens faquica y su uso se exteinde en pacientes joves.la lent es pot retirar i reemplaçar per altara si fos necesari.
els millors candidats per lents faquicas on persones entre 25-50 anys con miopia , hipermetropia o astigmatisme que no haim estat sotmesos a cirujia oftalmologica i que no tinguin historia de malatia aocular com glaucoma , iritis o retinopatia diabetica
la lent intraocular produeix una visio optima i sus resultats son previsibles
la lent faquica no corregeix la presbicia ( vista cansada ) per ho que a partir de 45 anys pot ser necesari usar ulleres per llegir.
MIOPIA : IMPEDEIX VEURE ELS OBJECTS LLUNYAS, YA QUE LES IMATGES SE ENFOCAN PER DAVANT DE LA RETINA..eS DEU AL FET DE QUE LA CORNEA ES MASSA CORBA O EL ULL MASSA GRAN. SOL DEIXAR DE AVANÇAR ALS VINT ANYS.
HIPERMETROPIA :FA VEURE BORROS ELS OBJECTES PROPERS, YA QUE LES IMATGES SE ENFOCAN PER DARRERE DE LA RETINA.eS PRODUEIX PER QUE EL ULL ES MES CURT DE LO NORMAL O PERQUE LA CORNEA ES MASSA PLANA
ASTIGMATISME :
EN EL ASTIGMATISME HO QUE PASA ES QUE HI HA DIFERENTS FOCOS PER DAVANT O PER DARRERA DE LA RETINA I ES PRODUEIX BORROSITAT TANT DE LLUNY CON DE PROP.AQUET DEFECTE SER ESTABLE TOTA LA VIDA . NO EMPIJORA AMB EL ENVELLIMENT.
PRESBICIA ; VISTA CANSADA , FALTA DE FLEXIBILIDAD DE LA CORNEA PARA ADAPTARSE AL FOCALIZACION . A PARTIR HABITUALMENTE DE LOS 45 ANYS.
La cirujia refractiva per a la correccio de problemes de refraccio (miopia, hipermetropia, astigmatismo ) ha experimentat un imporatnat desenvolupament en els darrers anys.
El gran avençs en el terreny de la exploracio ocular i de la visio, aixi com l,incorporacio de nous intruments quirurgics, nova tecnologia laser i de lens intraoculars cada vegada mes sofisticades perme a molts pacients recuperar l,autonomia visual i permet fer una cirujia " a mida ". El segment anterior del ull es el responsable de que puguem enfocar les imatges . En se centra la cirujia refractiva y la del cristalino o de las cataratas.
Cirujia de la cornea
Actualment el 80% de la cirujia refarctiva es realitza amb laser excimer , es fan rebanas molt fines , com s tallases una seva, amb un feix de llum ultraviolada fredque no danya els teixits. %0% de aquestes intervencions es realitzn amb la tecnica lastic , obrin una finestra en la cornea i ctuan amb el laser en el seu interior.
la correccio que es consegueix es definitiva, el limit son aproximadament las 8 dioptries, en alguns pacientes amb el temps pot apareixer una leve miopia por el envelliment del ull.
es necesari realizar una bona exploracio previa que inclogui un examen de la agudessa visal, una prova de graduacio, una topografia i una taquimetria i a vegades otras com la mesura de l,aberracio optica,la histeresi corneal,o el OCt d segmento anterior.
Tecnicas alternativas com la incisio corneal i el anell intracorneal reprwsentan sol el 5% de las intervencions.
Ultimament va en augment el us de lens intraoculars ( lens de contacte que se intrduexin entre el cristal-li i la cornea i se estan usan per a pacinest amb mes de vuit dioptries.
Cuan la lens se introdueix entre la cornea i el cristl-li se parla de lens faquica y su uso se exteinde en pacientes joves.la lent es pot retirar i reemplaçar per altara si fos necesari.
els millors candidats per lents faquicas on persones entre 25-50 anys con miopia , hipermetropia o astigmatisme que no haim estat sotmesos a cirujia oftalmologica i que no tinguin historia de malatia aocular com glaucoma , iritis o retinopatia diabetica
la lent intraocular produeix una visio optima i sus resultats son previsibles
la lent faquica no corregeix la presbicia ( vista cansada ) per ho que a partir de 45 anys pot ser necesari usar ulleres per llegir.
MIOPIA : IMPEDEIX VEURE ELS OBJECTS LLUNYAS, YA QUE LES IMATGES SE ENFOCAN PER DAVANT DE LA RETINA..eS DEU AL FET DE QUE LA CORNEA ES MASSA CORBA O EL ULL MASSA GRAN. SOL DEIXAR DE AVANÇAR ALS VINT ANYS.
HIPERMETROPIA :FA VEURE BORROS ELS OBJECTES PROPERS, YA QUE LES IMATGES SE ENFOCAN PER DARRERE DE LA RETINA.eS PRODUEIX PER QUE EL ULL ES MES CURT DE LO NORMAL O PERQUE LA CORNEA ES MASSA PLANA
ASTIGMATISME :
EN EL ASTIGMATISME HO QUE PASA ES QUE HI HA DIFERENTS FOCOS PER DAVANT O PER DARRERA DE LA RETINA I ES PRODUEIX BORROSITAT TANT DE LLUNY CON DE PROP.AQUET DEFECTE SER ESTABLE TOTA LA VIDA . NO EMPIJORA AMB EL ENVELLIMENT.
PRESBICIA ; VISTA CANSADA , FALTA DE FLEXIBILIDAD DE LA CORNEA PARA ADAPTARSE AL FOCALIZACION . A PARTIR HABITUALMENTE DE LOS 45 ANYS.
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